Verwijzers

Wanneer is een psychoanalyse aangewezen?

Een verwijzing voor psychoanalyse is zinvol als de patiënt al lange tijd ernstig lijdt en als dit lijden is verspreid over meerdere levensgebieden zoals zelfwaardering, het emotionele leven, de relaties met partner, kinderen of ouders, het werkzame leven en/of ontspanning. Vaak heeft de patiënt al eerder therapie gehad, met gedeeltelijk positief resultaat. Idealiter zijn er ook eilandjes van goed functioneren en kan de patiënt waarschijnlijk lang gemotiveerd blijven voor innerlijke verandering, ook als de symptomen al verdwijnen. Mensen die vooral internaliserende klachten hebben, zijn meestal geschikter dan hun externaliserende tegenpolen. In termen van DSM-classificaties kunt u denken aan V-code problematiek (ernstige schuld- of schaamteproblematiek, zelfwaarderingsproblematiek, identiteitsproblemen), terugkerende depressies, dysthymie of een gegeneraliseerde angststoornis, en trekken van een persoonlijkheidsstoornis in het B of C-cluster.

Hoe omvangrijk is het lijden?

De duur van het lijden is meestal langer dan de periode dat de patiënt klachten heeft. Vaak dateren patiënten hun klachten al vanaf de jongvolwassenheid, soms ook vroeger. De klachten of symptomen zijn er bijgekomen en vormen de aanleiding tot de hulpvraag, maar onderliggend is er sprake van een duurzaam patroon van zich verhouden tot de ander en tot zichzelf, leidend tot zelfbeschadigend of zelfs ondermijnend disfunctioneren. De patiënt moet dus ook redelijk in de maatschappij functioneren. Wie op geen enkele manier een zinvolle dagbesteding heeft en tot geen enkele activiteit meer komt, is niet geschikt voor een psychoanalyse. Wie al jaren somber is, maar nog steeds helemaal tot leven komt bij het uitoefenen van een hobby heeft in dat opzicht een goed perspectief. Dit is nodig omdat de patiënt genoeg energie moet hebben om zich te kunnen verdiepen in zijn of haar innerlijk en zich daarover te kunnen verwonderen zonder zich te veroordelen of te angstig te worden. In gewoon Nederlands: de patiënt heeft ernstige, maar geen extreme problemen die een vangnet als crisisopvang op voorhand noodzakelijk maken.

Wanneer is een psychoanalyse niet aangewezen?

Vandaar dat een psychoanalyse niet geschikt is voor patiënten die zeer angstig of (soms) psychotisch zijn, die chronisch uitgeput zijn door overmatig alcoholgebruik, drugsgebruik of werkverslaving. Zeer kort geformuleerd: de patiënt is gezond genoeg om een analyse aan te kunnen en lijdt voldoende ernstig om het nodig te hebben. Aangezien het motto in de hulpverlening is ‘Kort als het kort kan, lang als het moet’ is bij milde klachten een analyse meest niet aangewezen. Dus wie van slag is door recente sterfgevallen, bevalling of scheiding of een licht symptoom heeft, is meestal niet geïndiceerd voor een analyse. Een passieve veranderingswens blijkt meestal niet te werken; nodig is een actieve, vragende opstelling naar het eigen aandeel in het voortbestaan van het lijden. Zoals een patiënt ooit zei: ‘Zoals ik nu ben, dat wil ik mijn kinderen niet aandoen. Ik moet zelf veranderen.’ Patiënten die zich hebben laten sturen door hun partner of werkgever en die openlijk aangeven dat ‘het’ voor hen eigenlijk niet hoeft, kunt u beter eerst verwijzen voor een gewone psychotherapie. Dan hoeven ze geen intensieve verplichting aan te gaan en kunnen ze ontdekken wat ze wel willen.

Welke kenmerken van de patiënt zijn belangrijk?

Internaliserende problemen lenen zich meer voor psychoanalyse dan externaliserende problemen. Toch kan een analyticus ook werken met patiënten die trekken van een afhankelijke, vermijdende, borderline of narcistische persoonlijkheidsstoornis hebben. Als de verwijzer sterk vaart op zijn eigen gevoel ten opzichte van de patiënt dan kan hij of zij erop letten of de patiënt in het contact op een afwijkende manier contact maakt en de verwijzer meer dan bij andere patiënten gevoelens krijgt van zorg, irritatie, falen of onmisbaar zijn.

Ernstige emotionele problemen kunnen ook tot uiting komen in de afwezigheid van gevoel: de patiënt vertelt veel en biedt veel ‘inhoud’, maar het gevoel blijft weg. Anders gezegd: ‘Als je het zou filmen zonder geluid, zou je denken dat de patiënt vertelt wat hij straks bij de groenteboer gaat kopen.’ Het gevoel blijft geheel buiten het verhaal, of in diagnostische termen geformuleerd, er is sprake van een chronische depersonalisatie van het gevoelsleven. Een andere criterium is dat de presentatie van de patiënt naar buiten toe contrasteert met hoe hij zich vanbinnen voelt. De patiënt komt bijvoorbeeld stevig over, functioneert ogenschijnlijk goed en beweegt zich zelfverzekerd in of voor een groep, maar is toch ongelukkig, somber en onzeker.

Casuistiek/voorbeelden

Een 39-jarige vrouw heeft depressieve klachten die al langer bestaan. Vanaf haar zesde jaar voelt zij zich somber. Ze heeft relatieproblemen en na de geboorte van haar eerste kind nam de somberheid toe. Ze liep ook vast in de interactie met haar kind. Ze kon niet van hem genieten en ze raakte ontregeld als hij huilde. Het was haar allemaal te veel. Ze geeft les aan grote groepen studenten en is verbaal sterk. Ze roept het gevoel op van doortastend en ondernemend te zijn en laat zichzelf wel zien.

Haar moeder heeft een traumatisch verleden en kende in haar jeugd veel onveiligheid. Moeder wilde het voor haar dochter heel erg goed doen en verlangde dat patiënte zich goed voelde. Zo had patiënte geen ruimte gehad om te voelen wat ze voelde. Ze moest zich altijd goed voelen en voor moeilijke gevoelens was er geen plek. Patiënte is al bij verschillende psychologen in behandeling geweest. Ze merkte dat ze zich ook in het contact met de psycholoog mooier voor kon doen, en gevoelens kon veinzen – precies wat ze vroeger geleerd had te doen. Ze was dan ook goed in staat haar problemen rationeel en afstandelijk te vertellen. Als de psychoanalytica naar haar luisterde, kon zij zich niet goed concentreren. Ze verloor telkens haar aandacht. Dit was voor haar een signaal dat patiënte haar gevoel weinig toelaat.

Schuld- en schaamteproblemen of ernstige zelfwaarderings- of identiteitsproblematiek kan zichtbaar worden in een patroon van voortdurende zelfdevaluatie en zelfkritiek, eventueel gekoppeld aan zelfkritiek over passiviteit. De patiënt kan helder verwoorden wat er anders zou moeten, maar voelt het niet en handelt er niet naar. Dit kenmerk kan ook een contra-indicatie zijn voor cognitieve therapie, omdat daarbij meer gebruik gemaakt wordt van opdrachten en zelfevaluatie. De patiënt voelt zich snel mislukt en heeft het gevoel het weer niet goed te hebben gedaan. Het helpt enorm als de patiënt vanuit zichzelf is gericht op introspectie, op het zoeken van mogelijke emotionele of cognitieve verbanden tussen klachten en angsten enerzijds en innerlijke motieven en conflicten anderzijds.

‘Ik ben typisch iemand van twaalf ambachten en dertien ongelukken. Het lijkt wel alsof ik voor het ongeluk ben geboren. Mijn moeder maakte vroeger het grapje over mij dat het maar goed was dat het andere deel van de tweeling in de baarmoeder was gestorven, want twee van dergelijke monsters zou ze niet hebben aangekund.’ Karel van der Sluis, een dertiger, heeft de toon voor het intakegesprek gezet. ‘Ik kom naar u toe omdat het zo niet langer gaat. Al maanden probeer ik me weer op het goede spoor te krijgen, maar ik ben niet vooruit te branden. Wat zal ik u vertellen?’ Ik zeg graag te horen wat voor hem de reden is nu hulp te zoeken, en dat we daar maar gewoon de tijd voor moeten nemen: ‘Vertel…’ Van der Sluis vertelt over zijn werk. Hij is een harde werker, maar iemand die altijd in de schaduw van anderen staat. Waarschijnlijk merken zijn collega’s niet eens dat hij vaak praktische problemen voor hen oplost. De laatste tijd staat het werk hem echter steeds meer tegen en krijgt hij een soort opvliegers, aanvallen van zweten en trillen. Hij wijt dat niet aan toegenomen werkdruk, concrete veranderingen, een gemiste promotie of iets dergelijks, wat ik vragend voorleg. ‘Nee, dat is het allemaal niet. Het voelt vooral alsof het gewoon op is, dat ik het niet meer opbreng.’ Mijn vragen naar het moment van ontstaan van de opvliegers of naar gevoelens erbij, leveren vooralsnog niets op. ‘Het is allemaal sluipenderwijs ontstaan, maar het wordt gewoon sterker. En bij die opvliegers voel of denk ik alleen maar dat ik weg wil van de afdeling en soms ben ik even bang dat ik flauw zal vallen. Ik ga dan maar even op de wc zitten om bij te komen, en daarna gaat het wel weer een beetje.’

De patiënt moet een langdurige werkrelatie kunnen en willen aangaan, en nieuwsgierig zijn naar de achtergronden van zijn problematiek. Sommige patiënten willen snel van hun klachten af en zijn niet nieuwsgierig naar hoe deze ontstaan zijn. Ook kunnen sommige patiënten niet langdurig een werkrelatie aangaan. Zij hebben juist afstand nodig en te veel nabijheid werkt voor sommigen te ontregelend.

Vul praktijk- of plaatsnaam in

’Vul hieronder de praktijk- of plaatsnaam in van de analyticus die u zoekt. U kunt ook zoeken door te klikken op de landkaart.

Hulp bij het vinden van een beschikbare psychoanalyticus? Bekijk lijst met alle psychoanalytici